避災解厄之道(三) 保險的陷阱
蔡化菩 2009-07-15 11:40
口述：蔡化菩 整理：編輯部 攝影：鄭鏡絜
一、〈保單〉未詳細看
〈保單〉的條款很多，字又小，一般人很少詳細的從頭看到尾，都是相信業務員的遊說，就簽名投保。
等到有一天發生事故要申請理賠了，結果保險公司依照〈保單〉的條款內容，來個退保不理賠，或說這是一張無效的〈保單〉而予拒賠，讓你臉都綠了，哭訴無門，因此〈保單〉條款中的「除外責任」要特別注意。
二、告知義務與附約解除的陷阱
為什麼投保時一定要據實告知，若沒有據實告知有何影響？
因為保險公司是依據保戶的告知，來評估個別的風險，如未誠實告知，會影響保險公司的風險評估。
依據《保險法》第25條及64條之規定，保險公司得解除契約(契約解除權，自保險公司知有解除原因後，經過1個月不行使而消滅，或自契約開始日起，經過2年保險公司不行使而消滅)，且不退還已繳之保險費，其保險事故發生後亦同。
該條款很不合理，如：在〈健康聲明書〉中，要保人與被保險人聲明事項，已同意並授權保險公司，查閱保險人之相關醫療記錄及〈病歷〉資料，及提供保險人就診之相關記錄與予保險公司。
但是保險公司都不會主動去查，而是等到事故發生後，保險人申請理賠時，保險公司才會認真去調查〈病歷〉。
要保人有沒有誠實告知，如果違反這條規定，保險公司就依據《保險法》第25條及64條之規定，通知要保人退保及不理賠，且不退還已繳的保費，至少保險公司已賺了保費。
這是發生保險糾紛最多的條款，一般〈病歷〉都是醫生填寫，病人及家屬並沒有看〈病歷〉的權利，除了醫生主動告知，否則〈病歷〉內容，病人及家屬是不清楚的。
有的操守差的醫生為了申請費用，還會填寫不實的〈病歷〉，所以保險公司根據〈病歷〉，來評估要保險人是否誠實告知，令人質疑?
最好是〈健康聲明書〉先簽，過幾天再簽〈保險單契約申請書，〉以免落入陷阱。
三、業務員詐欺行為的陷阱
業務員無照招攬或是掛名招攬，詐騙保險人的行為，保險公司是不會負責的。同時，業務員仿冒簽名，發生事故後，保險公司也不會負責。
四、被保險人的職業及兼業告知
在填寫〈保單〉內容時，要填被保險人的職業及兼業告知事項，這關係到保費的計算。一般保險公司的業務員，都會教要保人填寫家庭主婦或文書工作者的隱瞞行為，如果被保險人是從事高危險群的工作，最好是照實填寫，以免發生糾紛。
五、更換保單
有的業務員會遊說要保人更換〈保單〉內容，如果沒有詳細了解，往往會落入業務員的陷阱而不自知，吃虧上當，保險公司是不理會的。
六、重複繳費的陷阱
住院醫療保險及意外醫療限額保險，都是分開規劃及分開繳費的，但是事故發生後的理賠，卻只能申請1項，因為醫院繳費收據正本只有1份(收據是拿來作舉證的資料)，以讓保險公司依實際額度來核定給付。其實，這是要保人要注意的，免得掉入保險公司的陷阱。
●蔡化菩同奮列舉許多保險陷阱讓同奮了解
七、不理賠行為的陷阱
●自殘行為的認定
傷害案件，有時會被保險公司認定為故意(自殘)的行為而不予理賠；這個分野，往往要打官司由法官來認定。
●要保人加害被保險人的認定
被保險人被要保人加害，冒領保險金是媒體常見的事件，至親一樣會；最夯的案件是〈南迴鐵路搞鬼案〉，所以保險時要如何避免誤會，值得深思。
八、汽機車強制險不理賠行為
●單一汽、機車車禍之駕駛人（即駕駛人），自行摔倒受傷或導致死亡時，汽機車強制險是不理賠的。
●車禍受傷卻因病死亡，汽機車強制險是不理賠的。
●受害人或請求權人故意行為所致者，或酒醉超速、無照駕駛(本人無照駕駛/車借給無照的人駕駛)、犯罪行為。
九、附約延續權的陷阱
保險公司對〈保單〉的附約延續與否，有同意或不同意的權利，所以在〈保單〉簽約時，就要註明清楚，以免日後發生紛爭而吃虧。
十、保單借款的陷阱
〈保單〉借款只要沒還，利息是會按月或按年帶入本金的，所以是複利計算的，有的保險公司並不會通知或催繳，這就是保單借款的好處，但也是保險公司利滾利的陷阱(最好按期去繳利息)。
十一、結論
〈保單〉條款，其實有很多陷阱在裡面，大家在選擇〈保單〉保費時，應該找個專業可靠的業務員。說真的，各家保費年繳金額相差不多，你應該要選擇1份有更好條款的〈保單〉，不要陷入理賠金額的迷失，而掉入保險的陷阱。
根據《保險雜誌》的調查，最常發生的理賠訴訟案件為〜要保人與保險公司雙方的認知差異，未盡告知義務及契約效力認定等。
●保戶和保險公司間的認知差距
如：意外險，一般都會將「故意行為」列為〈保單〉的除外責任，卻沒有定義什麼是「故意行為」？
如：騎機車上高速公路被撞，到底是故意還是誤撞？
如：去野生動物園下車拍照，遭動物咬傷等情形，算不算是故意行為？
●保戶未盡告知義務
未盡告知義務，這類糾紛在〈壽險契約〉上很常見。有些保戶在購買壽險或醫療險時，未清楚告知自己的身體健康狀況，或者不清楚自己當時已經患病，導致事後發生理賠時，被保險公司以告知不實拒賠，解除契約，因而發生糾紛。
●契約效力認定糾紛
至於契約效力認定的糾紛。例如：保費到期未繳，在一定期限後，〈保單〉效力就會暫停。但保戶可能因為各種不同的原因，沒有接到催繳通知，因而認為保險公司未善盡通知義務，而認為拒賠無理。
●了解保險契約內容
為了減少爭議發生，建議民眾在購買保險時，應該多花心思，仔細了解保險契約的內容，收到〈保單〉時，務必詳讀，有問題就要提出異議。
●保存妥當相關證物
萬一不得不須要進入法律訴訟程序，保戶一定要保全好相關證物，因為在法庭上是證據決定一切，包括保費的繳費證明、收到保險公司繳費通知單的時間、醫院的診斷書，保險業物員給你的投保建議書等等，都可能是打贏官司的重要證物。
