駐加拿大特派員　王增勇  1996-10-25 11:40

　　前言

　　台灣在實施全民健康保險之後，全體國民的基本醫療服務權利算是有了初步的保障，但這並不表示台灣人民因生病所需要的照顧從此都不虞匱乏，因為全民健保只保障醫療服務，並不包涵其他非醫療的照護。這個問題對慢性病患最為明顯，因為慢性病患的照護，醫療其實只佔很少部份，反而是非醫療的生活起居照顧、個人清潔的看護佔大部份，復健、護理照護則次之，而這些照護費用不但龐大而且是長期性的負擔，且都不在目前全民健保的給付範圍之內，因此慢性病患的長期照護需求成了台灣在實施全民健保之後，最迫切需要關心的議題。本文的目的在於，藉由分析實施全民健保三十餘年成效舉世公認顯著的加拿大在處理長期照護問題的經驗，來反省台灣目前正初步成型的長期照護體系。

加拿大全民健保特色有濃厚社會主義傾向

　　加拿大在六０年代戰後的重建時期實施了全民健保，其背後的政治因素主要是聯邦政府希望透過全國性社會福利方案，強化聯邦政府對各省的政治影響力，也希望透過全民性方案強化加拿大建國以來鬆散的國家認同。當然支持全民健保實施的經濟因素是當時高度的經濟成長，還有當時興盛一時的人權運動思潮，使保障全民的福利方案得以實施。初期雖曾遭醫師團體的抵制，甚至罷診，但加拿大的全民健保仍順利實施，至今成為加拿大人的驕傲。

　　加拿大全民健保的特色在於其濃厚的社會主義傾向，即國家計劃經濟的特質。例如，病床的設置受到政府嚴格的控制，因為病床是導致醫療成本上升的重要因素。醫師的種類和名額由政府嚴格控制，四分之三的醫師是家庭醫師，只有四分之一的醫師是專科醫師，專科醫師只能接受家庭醫師的轉診才能看病，藉由轉診制度來合理分配醫療資源。加拿大百分之八十醫院都是非營利性機構，因此其經營及管理受到社會大眾監督，另外，除非經過政府核許，藥商不可濫做廣告賣藥，以免導致健保去承受因市場廣告競爭導致的成本。成本昂貴的高科技設備更是嚴格限制，加拿大人認為花一百萬為一個人換心臟，不如去協助一百個胖子減肥，減少他們日後得心臟病、高血壓的風險。這些措施都是在醫療資源有限下，為確保多數人最大利益下所採取的政策。

長期照護主要以病人的生活照護為主

　　長期照護是指慢性病人在病情穩定後所需要的各種照護，與急性病照護不同的是，長期照護中醫療的份量減少，主要以病人的生活照顧為主。通常是由家人在家中自行照顧。由於科技的發達，許多原先必須住院的慢性病人也都可以回家療養，只需定時回院看門診。再加上急性病床的有限，慢性病人被鼓勵早些出院；而病人在家中養病，與家人團聚，心情往往更愉快。為了紓解慢性病患長期佔用急性病床的現象，歐美國家紛紛著手建立長期照護體系，以求有限資源的最有效運用，加拿大自然也不例外。

　　長期照護體系的建立，第一環是病人出院計劃的實施；也就是當病人出院回家時，醫院的社工員或護理人員應事前為病人安排適當的照護。例如，無家人照顧的病人可安排日間看護工，或安排日間照顧服務，或者可安排至安養中心暫住。出院計劃的目的即在確保病人接受適當的照顧，以免出院後病情再度惡化，使治療前功盡棄。台灣目前即面臨同樣問題，病人佔床率居高不下，醫院設有出院計劃的制度，衛生署正試著推動出院計劃制度之建立。

先實施出院計劃制度再建立長期照護體系

　　當出院計劃制度建立後，下一步即是長期照護體系的建立。加拿大的全民健保只涵括非常少部份醫療專業的長期照護服務，一來是害怕擴大給付後會造成重大財務負擔；二來是醫療專業團體的介入，使給付項目僅限於醫師之專業服務，而排除其他病人最迫切需要的非專業服務，例如看護。長期照護長久以來被等同於養老院，彷彿家中無人照顧的老病者，唯一的方式即是送往養老院。三十年前，加拿大的長期照護體系也確實以機構安養為主要型態。但近年來長期照護已有社區化的趨勢，強調長期照護的人性化、連續性以及整合性。社區服務在近年來如雨後春筍般在加拿大各地推展，因應不同地方特性，有不同型態的服務方案。

　　值得台灣借鏡的是，加拿大各省不同的推展方式和其所面對的問題，安大略省魁北克省分別代表兩種不同的典型。由於長期照護未納入全民健保，所以並無全國性的聯邦政策去推行，而由各省透過各自編列預算推動。安大略採行公辦民營方式，由政府編列大部份預算，而由地方上之非營利性社會團體自行申請補助推動；相對地，魁北克採行公辦公營方式，由政府提供經費，也由政府自行提供服務。

兩種不同典型的推展方式

　　安大略省實施的結果是，都市地區社會服務團體多，因此服務提供亦多；相對地，鄉下地區民間團體少，服務就少。城鄉差距成了市場自由競爭模式下的第一個弊病。第二個弊病是，都市地區社服團體各自為政，缺乏整合性，形成服務重疊，或是服務不足的情形。這種缺乏整合的缺點，導致整體服務體系的行政管理重覆而沒效率，更增加服務使用者的困難。去年，安大略省進行長期照護體制的改革，其中重點之一即是建立各地的收案管理中心，提供諮詢，需求評估及轉介服務；以及合併兩千多家社服機構簡化成為五百家社區服務中心。但終因改革幅度太大，導致政治反彈，此案因執政黨下台而前功盡棄。

　　魁北克省則是在六０年代即透過各地天主教堂成立社區服務中心，由政府提供經費，建立了二百多個功能社區服務中心，整合家庭醫學、護理、社會工作等專業，提供基本醫療、居家護理、衛生保健、社區組織、家庭暴力、心理諮商、居家照顧、日間照顧等社區服務。相當於集合了台灣的衛生所、區公所、社會服務行政於一身。服務中心的管理由社區民眾投票選出之代表組成的，由社區民眾自治管理，因而能反應當地民眾的需求，但省政府有要求基本之服務項目，只是數量由社區決定。如此，避免了中央計劃所可能導致的行政僵化的弊病。魁北克的社區服務模式被視為國家推動長期照護社區的成功例子。

社區服務在台灣發展仍遙不可及

　　台灣在實施全民健保之後，正面臨急性病床被慢性病患長期佔用的情形，另外坊間林立的安養中心和日益增多的外籍看護都註腳了台灣社會日益迫切的長期照護需求。短期內，全民健保在醫師專業利益的主導下，必然不會將僅限於醫師、護理師、復健師等少數項目，且必然在醫師處方下方才給付。在財團醫院的強力遊說下，可能開放的將是嚴格昂貴的慢性病床和護理之家。屆時未立案安養中心的市場勢將萎縮，但卻將形成全民健保進一步的財務負擔，因為國外經驗告訴我們，機構安養是導致長期照護成本高張的主要原因。唯一可行的方案是大力推動社區服務，以紓解慢性病患湧入安養機構的壓力。

　　從加拿大的經驗看來，較有效率且合理的發展模式，似乎是魁北克的公辦公營模式，但以台灣政府對社會福利之漠視及現行社會福利人力不足的情形下，政府不可能依魁北克模式投入大量資源推動社區服務。頂多，台灣會以公辦民營的方式去推動社區服務，以台灣社會服務團體在質與量上的不足情況看來，社區服務在台灣的發展似乎仍是遙不可及的夢。需要長期照護的老人只能期待自己有個孝順且有錢、有閒的子孫了。